EBM 循環器疾患の治療2004-2005

序

　Evidence Based Medicine（EBM）という言葉が世に出て10年あまりが経つ．臨床疫学clinical epidemiologyとして地味ながら広まりつつあったこの学問は，臨床判断学clinical decision analysisなどを加え，“根拠に基づく医療（EBM）”として紹介されたとたん急速に普及した．その頃，CAST-studyなどが報告され臨床的evidenceの重要性が認識され，インターネットなどのITの進歩とあいまって，EBMは瞬く間に世界中に広まった．どんなに理論的根拠があっても臨床的有用性を示すEvidenceが実証されないと実際の医療に導入できないという考え方が定着してきた．そうして，次々と大規模臨床試験が実施され，その結果がEvidenceとして報告されている．しかし，Evidenceの増加とともに，われわれ臨床医がそのEvidenceに振り回されるようになったことも事実である．Evidenceのある治療法（薬剤）のみが優先され，Evidenceをもたない治療法（薬剤）が切り捨てられるといった，all or none的に取り扱われる不具合も生じている．残念ながら，EBMのEすなわちEvidenceのみが一人歩きしているのである．医療が科学である以上，Evidenceが重要であるのは当然であるが，われわれの医療はEvidenceだけで解決できるものではない．EBMの基本理念はあくまでも「効果的で質の高い患者中心の医療の実践」であり，そのためにはEvidenceに加えて個々の医師の診療技能，経験やartとしての臨床判断能力が必要なのはいうまでもない．ましてや，今日のように次々とEvidenceが紹介され，情報過多の時代にあっては，役立つEvidenceをいかに上手に使うかが求められている．

　EBMの実践には五つのステップがある．簡単に紹介すると，(1)患者の問題点を抽出する，(2)問題解決のための最善の根拠（情報）を検索する，(3)根拠の妥当性と有用性を批判的に吟味する，(4)その吟味の結果を目の前の患者に適応できるかどうか判断する，(5)そうして行った臨床行為を評価する，である．このステップを踏んで，初めてEvidenceに基づく医療を実践することができるのである．日々の臨床のなかで次々とおこる疑問をこういうステップを踏んで解決してゆくには，多大な労力と能力と努力を必要とする．

　そこで，日常の循環器診療でおこるであろう疑問点を挙げ，それを解決するEvidenceを紹介し，利用可能な状態として解説することを目標として，本書，「EBM循環器疾患の治療2001-2002」を約2年前に出版した．幸い，そういったコンセプトは「効果的で質の高い患者中心の医療の実践」を目指す臨床医に受け入れられ，非常に高い評価を得た．しかし，2001年版が出て2年余りが経過し，その間に，数多くのEvidenceが紹介され，一部は現状にそぐわなくなったこともあり，「EBM循環器疾患の治療2004-2005」を出すことになった．ほとんどの項で執筆者が交代し，内容も新たなものとなっているが，2001年版のコンセプトは踏襲されており，読みごたえのある内容となっている．執筆者が現状での問題点をどのように把握し，どうEvidenceを吟味し臨床に応用しているかを学んでいただきたい．きっと，今日からの臨床に役立つはずである．そうして，本書がEBM普及のさらなる一助になれば，編者としてこれ以上の喜びはない．

　最後に，こういった企画に賛成し，短期間の執筆に快く応じてくださった執筆者の諸先生方に心からお礼を申し上げる．

　　2003年8月

　　　　編者

　I．虚血性心疾患　1

A．急性心筋梗塞2

1．臨床症状から心電図所見，血液マーカーを含め，どのような

　　組み合わせを用いると精度の高い急性心筋梗塞症（AMI）の

　　診断ができるか？…〈小山豊　一色高明〉　 2

2．急性期のリスク層別化…〈田中啓治〉　11

3．入院前血栓溶解療法は有効か？…〈厚地伸彦　本田喬〉　21

4．血栓溶解薬の種類で差があるか？

　　…〈渡辺和宏　長尾建　上松瀬勝男〉　28

5． Primary PCI vs ICT…〈澤村匡史　本田喬〉　35

　a) どちらがよいか…35

　b) PCIが施行可能な施設に近い場合と，遠い場合とではどうか…38

　c) ICT先行PCIの意義は…42

　d) Primary PCIを行う施設側の条件が成績に影響するか…44

6．後療法としての抗凝固薬をどうするか？─適応，開始時期，

　　投与量，投与期間，投与中の観察項目は？…〈川名正敏〉　50

7． Late reperfusion therapyはどのような症例で有効か？

　　何時間までなら効果が期待されるか？…〈平山篤志　児玉和久〉　57

8．急性期の薬物療法として抗凝固療法，抗血小板療法を

　　どのように行うのがよいか？─薬剤の選択，投与量，

　　投与期間と予後に対する効果は─…〈八木勝宏〉　65

9．大きな合併症のないAMIに対して，β遮断薬はルーチンに

　　投与すべきか？　その場合投与量の目安は？

　　…〈中島淑江　西村重敬〉　74

10．心筋梗塞患者において安静時の発作が冠動脈スパズムか

　　不安定プラークの破綻か区別しにくいことが多いが，

　　どのような症例ならばCa拮抗薬投与を考えるか？

　　…〈佐野剛一　西村重敬〉　79

11． ACE阻害薬は心不全や心機能低下がなくても投与すべきか？

　　その場合開始時期はいつ頃がよいか？…〈石川欽司〉　85

12．急性期の硝酸薬は予後を改善するか？　その場合投与量と

　　投与期間はどうか？…〈石川欽司〉　91

13．退院前の評価（主に低リスク例)

　　どのような検査（超音波検査，運動負荷試験，核医学検査，

　　冠動脈造影など）が，症例の予後予測や治療選択に有用か？

　　…〈石井康宏〉　96

B．不安定狭心症　103

1．救急室―CCUにおいて，どのような臨床所見がある（ない）と

　　ハイリスク（低リスク）と判断されるか？

　　リスクスコアの有用性は？

　　生化学マーカーはどれが一番有用か？…〈矢嶋純二　相澤忠範〉　103

2．初期治療…〈大塚雅人〉　114

　a) 入院の適応 : どのような所見があったら入院を指示するか？…114

　b) 急性期の薬物治療 : 薬剤の選択，投与量，投与期間は？…120

　c) 緊急冠動脈造影の適応とタイミング，冠動脈インターベンションの

　　適応は？…127

C．安定狭心症　133

1．冠動脈疾患診断のための検査…〈藤井幹久　齋藤宗靖〉　133

　a) 負荷心電図でどこまで診断できるか？…133

　b) どのようなときに負荷イメージング（RI，エコー）を行うべきか？…137

2．リスク階層化のための検査…139

　a) 負荷心筋シンチグラフィは有用か

　　どのような例が適応か？…〈山科昌平　山崎純一〉　139

　b) 負荷心エコーは有用か？…〈高田美貴　山崎純一〉　144

　c) 冠動脈造影の適応 : 可能な例は全員施行した方がよいか？

　　…〈天野英夫　我妻賢司　山崎純一〉　146

3．安定狭心症の薬物療法…〈平川洋次　筒井裕之〉　151

　a) 持続性硝酸薬投与は有効か？…151

　b) ニコランジルは有効か？…154

　c) カルシウム拮抗薬は有効か？…156

4．冠動脈インターベンション―PCIとCABG…〈宮崎俊一〉　159

　a) 1枝病変に対する適応，選択は？　PCIは症状改善効果についても

　　薬物療法より優れているか？　薬物療法で狭心症発作が消失した

　　場合にPCIを施行することで予後改善効果を期待できるのは

　　どのような場合か？…159

　b) 多枝病変に対する適応，選択について？　初回治療としてPCIか

　　CABGか？　LADを含まない2枝病変の場合はどうするか？…163

5．冠攣縮性狭心症…〈北條行弘　池田宇一〉　168

　a) 予後と重症度を推定できる臨床所見，検査は？…168

　b) 薬物療法により予後は改善されるか？

　　薬を止めることは可能か？…171

　c) Ca拮抗薬は冠動脈疾患としての予後を悪くするのかしないのか？…172

　d) 冠攣縮の関与がみられる狭心症以外に使用するべきではないのか？

　　あるいは薬剤による差があるか？…176

D．無症候性心筋虚血　177

1．無症候性心筋虚血の存在は予後に影響するか？…〈白井徹郎〉　177

2．薬物療法により予後を改善できるか…〈白井徹郎〉　182

3．冠動脈インターベンションの適応は？…〈河口正雄〉　187

E．冠動脈疾患のリスクファクター　200

1．高脂血症…〈渡辺嘉郎　代田浩之〉　200

　a) どの脂質がどのレベルになるとリスクになるのか？…200

　b）二次予防効果がみられる薬物とその投与量，あるいは達成脂質値は？

　　血清脂質レベルが正常でも予後改善効果があるか？

　　血清脂質レベルが下がりすぎたら，薬剤を減量すべきか？

　　スタチンは薬剤間で違いがあるか？…206

　c) 薬物による一次予防効果の大きさは，長年の服薬に値するか？…213

2．糖尿病…〈佐藤麻子〉　220

　a) 冠動脈疾患例では，糖尿病や耐糖能異常診断のために糖負荷試験を

　　全例に行ったほうがよいか？…220

　b) 糖尿病を合併する冠動脈疾患の予後は，合併のない例に比べて

　　不良か？…223

　c) 糖尿病をコントロールすることにより冠動脈疾患の予後改善が

　　みられるか？…225

　d) 糖尿病患者にはすべてアンジオテンシンⅡ阻害薬を投与したほうが

　　よいか？…227

3．喫煙 : 禁煙により冠動脈疾患のリスクをいつごろから

　　減らせるか？…〈佐藤麻子〉　231

　II．心不全　235

A．心不全の診断・予後予測　236

1．生化学的指標により予後を推定できるか？

　　…〈加藤祐子　清野精彦〉　236

2．心不全は身体所見でどこまで診断できるか？

　　…〈谷口学　吉田清〉　245

3．神経体液性因子測定は心不全診療に必要か？

　　…〈清野精彦　加藤祐子　小川晃生　山下照代〉　250

4．慢性心不全の自律神経機能は予後予測に必要か？…〈野原隆司〉　259

5． NYHA分類は重症度の指標として信頼できるか…〈麻野井英次〉　265

6．心不全の評価に心筋シンチは必要か(Gated-SPECT，BMIPP，

　　MIBG）…〈中田智明　久馬理史　儘田咲子〉　269

B．治療 : 慢性心不全　277

1．慢性心不全の第一選択薬はACE阻害薬か？…〈石川和信〉　277

2． ARBはACE阻害薬にとってかわれるのか？…〈吉川勉〉　287

3．抗アルドステロン薬は心不全治療の必須薬か？…〈吉村道博〉　292

4． β遮断薬は全ての心不全に適応か？…〈原田和昌〉　296

　a) β遮断薬はNYHA分類IV度の重症心不全に対しても

　　適応であるか？…296

　b) β遮断薬はNYHA分類I度の軽症心不全に対しても

　　適応であるか？…302

5．うっ血のない慢性心不全にループ利尿薬は必要か？…〈廣江道昭〉　307

6．ジギタリス薬は慢性心不全治療にまだ必要なのか？…〈百村伸一〉　312

7．洞調律の慢性心不全に抗凝固療法（ワルファリン)/

　　抗血小板療法は必要か？…〈上塚芳郎〉　317

8．慢性心不全に食事・水分制限は必要か？

　　…〈高田統夫　木村玄次郎〉　325

9．慢性心不全に段階的治療はあるのか

　　どれほど早期から積極的治療を行うべきか？…〈百村伸一〉　330

10．なぜガイドライン通り処方されないのか？…〈岡本洋〉　337

11．睡眠時無呼吸を治療すると症状，予後は改善するか？

　　…〈葛西隆敏　成井浩司〉　347

12．慢性心不全治療に運動療法が有効なエビデンスがあるのか？

　　…〈及川惠子　伊東春樹〉　357

13．温熱療法は心不全を改善する…〈鄭忠和　木原貴士〉　364

14．心不全にペースメーカー治療(biventricular pacing）は

　　有効か？…〈松田直樹〉　370

15．弁膜症を伴う心不全 ; いつ手術に踏み切るべきか？

　　…〈小林彰　坂田隆造〉　375

16．心室縮小術は有効な治療法か？…〈磯村正〉　381

17．末期心不全に対する心移植の適応とそのエビデンス

　　…〈中谷武嗣　花谷彰久〉　388

18． VASは心臓移植にとってかわれるのか…〈許俊鋭〉　394

19．拡張性心不全に有効な薬物療法はあるのか？

　　…〈高田佳史　山科章〉　401

C．急性心不全　408

1．利尿薬か血管拡張薬か？…〈佐々木達哉〉　408

2．ジギタリス急速飽和は必要か？…〈竹内一郎〉　412

3．ナトリウム利尿ペプチドはどう使う…〈吉村道博〉　418

4．カテコラミンとイノダイレーターはどう使い分けるのか？

　　…〈佐々木達哉〉　421

5．補助循環はどのタイミングで開始するのか

　　　─内科の立場から―…〈田中啓治〉　428

6．急性心不全における補助循環─いつ始めるか？…〈公文啓二〉　436

7．呼吸管理（人工呼吸）どのタイミングで開始するか？

　　…〈笠岡俊志　前川剛志〉　443

　III．不整脈　449

1．徐脈性不整脈とペースメーカー…〈小林洋一〉　450

　a) 3秒以上のポーズがあれば無症状でもペースメーカーを

　　入れるべきか？…450

　b) 徐脈性失神例に対するペースメーカーはVVIでよいか，

　　あえてDDDにすべきか？…452

2．心房細動に対する抗血栓療法…〈杉薫〉　457

　a) 発作性心房細動よりも慢性心房細動の方が血栓塞栓症は多いのか？…457

　b) 高齢者の心房細動に対する血栓予防はワルファリンにすべきか，

　　アスピリンでよいのか？…460

3．心房細動のレートコントロール…〈小林義典〉　466

　a) 心房細動のレートコントロールはジギタリスか，

　　Ca拮抗薬か，β遮断薬か？…466

　b) 心房細動のレートコントロールは心拍数いくつを目標にすべきか，

　　頻拍性心不全はいくつ以上で起こるのか？…471

4．心房細動の除細動時の判断…〈山下武志〉　476

　a) 心房細動は一度は除細動を試みるべきか？…476

　b) 心房細動の除細動は経食道エコーを利用してすぐに行うべきか，

　　ワルファリンのコントロールを待つべきか？…480

5．心房細動の薬物療法…〈品川香〉　484

　a) 心房細動の停止にNaチャネル遮断薬とKチャネル遮断薬は

　　どちらがよいのか？…484

　b) 心房細動の洞調律維持にNaチャネル遮断薬とKチャネル

　　遮断薬はどちらがよいのか？…490

6．心房細動治療の新しい試み…〈熊谷浩一郎〉　496

　a) ACEIやARBを投与すると心房細動に対して何かよいことが

　　あるのか？…496

　b) 肺静脈アブレーションはどんな心房細動に試みる価値があるのか，

　　それは安全か？…500

7．心室性期外収縮と非持続性心室頻拍

　　…〈佐々木真吾　樋熊拓未　奥村謙〉　504

　a) 無症状のPVCやNSVTは本当に放置しても安全なのか？…504

　b) 心不全や心筋梗塞に伴うNSVT例においてアミオダロンや

　　β遮断薬は不整脈死を減らすか？…506

8．虚血に伴う致死性不整脈…〈鵜野起久也〉　513

　a) 急性心筋梗塞や院外心停止時の致死性不整脈にはリドカインが

　　ベストなのか？　(ALIVE）…513

　b) 虚血を伴う致死性不整脈はPTCAやCABGで冠動脈を

　　修復すればICDは不要か？　(AVID）…522

9．予防的ICDの適応…〈池主雅臣　池田真里　杉浦広隆〉　534

　a) 心機能低下例や失神例では臨床的に持続性心室頻拍・心室細動が

　　なくても，プログラム刺激で誘発可能であれば植込み型

　　除細動器（ICD）を入れるべきか？…534

　b) 臨床的な心室頻拍が薬剤やアブレーションで治療可能でもICDを

　　入れるべきか？…540

10．特発性心室細動の予防…〈相原直彦〉　545

　a) 無症状の先天性QT延長症候群はβ遮断薬のみでよいのか，

　　ICDを入れるべきか？…545

　b) 無症状のBrugada症候群でも検査でVFが誘発されたら

　　ICDを入れるべきか？…549

　IV．高血圧　553

1．サルタン系降圧薬は降圧薬として第一選択薬としてよいか

　　…〈齊藤郁夫〉　554

2．糖尿病性腎症を合併した高血圧症における降圧薬選択と

　　組み合わせはどのようにすべきか？…〈宗像正徳〉　558

3．左室肥大を退縮させるベストな降圧薬はどれか？…〈原田和昌〉　566

4．痴呆は降圧薬で予防できるか，できるとすればどの

　　降圧薬が最適か？…〈山本康正〉　575

5．臥位性高血圧を合併した起立性低血圧合併症の治療…〈小原克彦〉　581

6． ALLHATから何を学ぶか

　　血管拡張薬一辺倒の降圧薬治療に一石…〈桑島巌〉　588

エビデンス一覧…593

索引…597