はじめに
不整脈はとかく難しいものと考えられている．不整脈だけでなく，それを専門にしている医者も変わった人間だと思われている．確かにあてはまる変人も少なからずいる．ではまともな医者は不整脈を知らなくてもよいのか．
どんな医者でも，循環器専門医であればなおさら，心停止を治し，予防する術を知っておくことは義務といっても過言ではない．心停止の患者を前にして本を調べる余裕はない．素早く適切な対応をとるためには日頃から不整脈に親しみ，その診断や治療を理解し，習熟していることが要求される．
不整脈の診断はかなり感覚的な要素が多く，本を読んだだけでそれを理解できるとは思えない．やはり心電図を見て，考えることを繰り返すことが必要である．なぜここにP波がないのか，なぜここのRR間隔が長いのか，というプロセス抜きに心電図をマスターしようなどと思ってはならない．このプロセスはクイズを解く感覚に近い．数学でいうと代数よりも幾何に近いと思う．幾何は定義さえ知れば，あとはひたすら考えて解くしかない．そこには読んで記憶するという作業はほとんどない．
ただそうは言っても参考書が必要になることもある．しかし参考書は記憶のためのものではない．概念が伝われば，それで十分であろう．筆者自身，長たらしい文章を読むのは得意でないので，ここでもなるべく簡潔にしたつもりである．これをちょっと読んだら，後はとにかく考えて欲しい．考えるところまで面倒をみるつもりはない．
でもそうやって少しでも不整脈を面白いものと感じて頂ければ幸いです．さらに万一，不整脈をマスターし，一層の自信と誇りを持つようになってしまったら，あなたももう変人の一員です．そうなっても知りません．
稿を終えるにあたり，基礎知識の全くなかった筆者に辛抱強く不整脈の面白さを教えて下さいました小川 聡，中村芳郎，Leonard L. Dreifusの諸先生，ならびに日頃から筆者に難問奇問を投げかけて，緊張と冷や汗を与え続けていただいている慶應義塾大学呼吸循環器内科の諸兄に，この場をかりて心より感謝の意を表したいと思います．
平成12年６月
三田村秀雄
目 次
I．不整脈を理解するポイント
1．不整脈の面白さ…2
memo 不整脈診療の落とし穴…2
2．不整脈による臨床症状…3
A．不整脈の自覚症状…3
memo 失神の原因…3
病歴による失神の鑑別診断…3
B．不整脈による臨床的帰結…4
memo 数時間以内に不整脈による突然死の可能性を認識すべき状況…4
C．不整脈による血行動態への影響…5
memo 不整脈とは…5
不整脈でありながら触診上は整脈を呈する場合…6
3．不整脈心電図理解のための基礎知識…7
心房興奮…7
房室伝導(房室結節伝導，副伝導)…8
His-Purkinje系伝導…8
作業心筋内の伝導…10
〈参考〉不整脈を生み出す電気生理学的異常…10
生理的自動能…10
異常自動能…10
リエントリー…11
4．不整脈の検出法…13
12誘導心電図…13
連続心電図記録(Holter心電図)…13
発作時心電図記録装置…14
植え込み型心電図記録装置…14
電気生理検査(EPS)…15
その他…15
5．不整脈心電図の系統的な読み方…16
memo 心電図を使わない不整脈の読み方…17
心室興奮順位の診断…17
I度房室ブロックの診断…17
房室解離…18
逆行性室房伝導の診断…18
脈拍欠損…18
絶対性不整脈…19
心室性期外収縮と心房性期外収縮の鑑別…19
頚動脈洞マッサージの利用…20
II．不整脈診療のポイント
1．洞結節機能不全症候群…22
memo 薬剤誘発性SSS…25
memo SSSにおける電気生理検査の意義…26
memo ペースメーカー植え込みに伴う不都合…28
ペースメーカーの機種選定…29
2．房室ブロック…30
a．Ⅰ度房室ブロック…30
b．Wenckebach型Ⅱ度房室ブロック…34
memo Wenckebach型Ⅱ度房室ブロックを心電図なしに診断する…36
c．Mobitz 2型Ⅱ度房室ブロック…37
d．Ⅲ度房室ブロック(完全房室ブロック)…40
3．上室性期外収縮…45
memo 上室性期外収縮か心房性期外収縮か…53
上室性期外収縮に伴うPQ間隔…53
上室性期外収縮に伴う変行伝導…54
4．発作性上室性頻拍…55
memo 規則正しいnarrow QRS頻拍の頚動脈洞
マッサージ(CSM)による鑑別診断…57
memo 規則正しいnarrow QRS頻拍の心電図
鑑別診断…58
memo 典型的な病歴…64
memo 発作性上室性頻拍に対する高周波カテーテル
アブレーション治療の合併症…65
5．心房細動…66
memo 心室性期外収縮か変行伝導か…71
変行伝導と心室性期外収縮との鑑別…72
memo 除細動に際しての注意…76
長期抗凝固療法…77
6．心房粗動…79
memo 典型的心房粗動のリエントリー回路…83
memo 房室結節伝導の抑制による
narrow QRS頻拍の鑑別…85
Naチャネル遮断薬による1：1房室伝導の誘発…89
7．WPW症候群…92
memo WPW症候群における上室性期外収縮…93
デルタ波を明療にする方法，消去する方法…93
Coumel現象…96
副伝導路の不応期が長いローリスク群のふるい分け…103
8．心室性期外収縮…105
memo 心室性期外収縮を心電図なしに診断する…112
心室性期外収縮に対する抗不整脈薬効果の判定…112
CAST(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)…112
9．心室頻拍…113
memo 規則正しいwide QRS頻拍が心室頻拍を
示唆する所見…115
memo Wide QRS頻拍の鑑別診断…115
memo ESVEM試験…122
10．心室細動…123
memo 電気ショック…126
植え込み型除細動装置…126
11．QT延長症候群…127
memo QT延長症候群の失神例における突然死…137
memo 遺伝子検索によって解明されたQT延長の診断精度…137
先天性QT延長例において失神・死亡に関係する因子…137
memo 後天性にQTを延長させる抗不整脈薬以外の薬剤…138
12．Brugada症候群…139
memo ST上昇を増強する因子…143
13．心筋梗塞に伴う不整脈…144
III．不整脈治療チャート
1．不整脈治療へのステップアプローチ…150
memo 抗不整脈薬治療の落とし穴…152
2．不整脈停止のための治療…153
3．不整脈再発予防の治療…154
4．抗不整脈薬の選択…155
The Sicilian Gambitによる抗不整脈薬のガイドライン…156
救急で使用される静注可能な抗不整脈薬…157
経口抗不整脈薬使用方法…157
抗不整脈薬安全使用のためのチェックポイント…158
5．上室性頻脈性不整脈のレートコントロール…159
6．発作性上室性頻拍の停止…160
7．発作性上室性頻拍の予防…162
8．心房粗動の停止…163
9．心房粗動/心房頻拍の予防…164
10．慢性心房細動の管理…165
11．発作性心房細動に対する抗凝固療法…166
12．心房細動の除細動…168
13．心房細動の予防…170
14．心室性不整脈…171
15．非薬物療法…172
a．長期管理における非薬物療法…172
b．ペースメーカー…173
c．高周波カテーテルアブレーション…174
d．植え込み型除細動装置（ICD)…178
索 引…181