出版にあたって
この本を出版する企画が出た当初，約半分は私自身が執筆する計画でしたが，「恥はよくかくけれど，論文はちっとも書かない」怠惰な私に業を切らして，ほとんど全てを宝金先生をはじめとする後輩達が書いてくれました．結果的には，私の稚拙な文章力では表現し得なかったものができ上がった次第です．
私のバイパスの原点は，今は亡き伊藤善太郎先生（前秋田脳血管研究所脳神経外科部長）に始まります．前大脳動脈の血行再建も橈骨動脈を用いた血行再建も全て，伊藤善太郎先生から手取り足取り教えてもらったものです．しかし，症例を重ねる毎に，自分なりの工夫を加えてきたため原法とは随分異なっています．宝金先生は，私が北海道大学で，血管障害班のチーフになった時に最初にチームに加わった，いわば一番弟子です．しかし，実際には彼の海外留学などもあり，ともに仕事ができた期間はごく短いもので，私のやりかたを何度か見せた程度しか，教えた記憶がありません．彼は典型的な「一を聞いて十を知る」タイプの優れた感性のもち主で，８年前に私が旭川赤十字病院脳神経外科へ赴任以後は，この本に示されているような視覚的に卓越した血行再建を行っています．実際の方法に関しても，現在私が行っている方法とは異なっている部分も多いのですが，そもそも手術方法には絶対的なものはなく，多くは単なる経験法則に基づいていることが多いので，敢えて細部にはこだわらず，現在彼らが行っている方法が記されています．
最後に，私どもの血行再建に関する基本原則をいくつか列挙しておきます．まず，血行再建において最も重要なことは，長期のpatencyを得ることです．一方，less invasiveという観点から捉えると，遮断時間をいかに短縮するかが最も重要になってきます．また，手術の適応やどのような血行再建を行うべきか？の答えも術者毎に異なっております．卓越した技術を有する術者にとっては有用な方法でも，未熟な術者ではかえって危険が伴うこともあり，全てが相対的であり絶対的なものではありません．私ども臨床医にとって何よりも優先されるべきものは患者の予後であることを，真摯に受け止める必要があります．
血管を吻合する技術そのものは決して難しいものではありません．しかし，有効に運用するには，多くの経験と適切な判断が必要になり，必ずしも容易ではありません．これは血行再建に限らず手術全般にいえることですが，誰がやるかが重要なのではなく，どうやるかが重要なことです．この本に示された血行再建を全ての脳神経外科医がマスターする必要はありません．血行再建が好きでこの部門のスペシャリストを志す若い先生達に少しでも参考になれば幸いです．
2000年３月28日
上山博康
はじめに
１）4年前
宮崎 駿と高畑 勲，藤子不二雄などの天才コンビをあげるのは，彼等に失礼かもしれないが，何かを創造する際に，１つの個性ではなく，２つの個性がそれぞれの個性を分担して作業した方が優れている場合がある．特に，一方が発散する才能で，一方が集約する才能であれば，その成功の可能性は高い．
上山博康は，子供の頃から，模型飛行機，ラジコンの世界に憧れ，外科医になってからも，血行再建のような創造的な手術に魅了され，あらゆる技術を模索してきた．一方，宝金清博は，子供の頃からの図鑑好きで，図鑑を開けるとそこに拡がるジオラマのような世界に憧れて，外科の手術をそんな形で表現したいと思い続けてきた（ちなみに，上山博康の血液型はAB型，宝金清博はB型である）．そして，さらに，この血行再建の仕事に情熱を注いできた多くの仲間が周囲にいた．何とかそれを形にしてと，軽々しく考えたところから，苦しみが始まった．
４年前の1997年頃だったと記憶している．脳血行再建の手術書を出版しようかという話がもち上がった．上山も宝金も『絵が上手い』などと煽てられて，画材を買ってきて画家になっていた頃である．しかし，すぐにその気力は萎えてしまった．実際に臨床に追われる日々の中では，数枚の絵を書くことさえ容易ではなく，できたものも，Roth P（YasargilやYonekawaらの仕事を絵にしている画家）やSugita先生，馬場先生の手書きの素晴らしい絵に比べると見劣りするものであった．とても出版物として世に問うレベルに達するものではない．万が一，そうしたレベルを目指すのであれば，一枚の絵に膨大な時間を費やすことになろうことは充分に予想された．それは，現実的には，不可能なことであった．しかも，その頃，米国からKoo/SpetzlerやDay JD から，視覚的に優れた出版が行われた．これは，我々にとって，かなり衝撃的なことであった．また，四巻からなるMicrosurgeryの成書に対して，かのYasargilが込めた膨大なエネルギーなどを見ると，今さら脳神経外科手術の成書を書くことそのものが，大変な思い上がりではないかとさえ思えてきた．翻って，日本からこうした出版ができるであろうかと考えて，そのレベルの差に慄然として，出版を断念しようかという状況にさえなった．
しかし，1999年の１月，我々を勇気づける小さなハイテクが手に入った．それは，手術のデジタル記録であった．すでにデジタルカメラによるマクロの手術記録は行っていた．Photoshopに代表されるような優れた画像のretouch softや，Illustrator，Painterなどのdraw and presentation soft，さらにQuarkXPress などのdesk top publishing（DTP）系のsoftも日常の道具として利用されていた．ただ，顕微鏡下の細かな操作を正確なデジタル記録で表現するための顕微鏡用のデジタルカメラが存在していないことが大きな障害になっていた．しかし，1999年の１月，ようやく，高いレベルのデジタル記録を可能とする顕微鏡用デジタルカメラが，北海道大学医学部附属病院の手術室に設置された．
YasargilやDay，Spetzlerの仕事を容易に超えることはできないことは明らかである．しかし，実際の手術シーンをデジタルで正確に伝える新しいmediaを手に入れたことは，我々にとって大きな励みとなった．これまでの手術書では，絵によって手術のコンセプトを示す手法（主にYasargilの本で使われている方法，CGなどを用いた日本からの全ての出版はこれである）が主流であった．確かにこの方法は，手術を概念的に理解するには，きわめて有用であるが，実際の手術との解離は避けがたいものである．一方，最近，DayやSpetzlerらが用いた，おそらくアナログ写真からのretouchなしの生画像を多用する方法は，臨場感という点では，大変優れている．しかし，我々が求めたのは，双方の長所を最大限に活用する方法であった．顕微鏡からマクロまでのデジタル記録は，この可能性を現実のものにした．
２）製作過程
映画を作ったことがないが，この本の製作過程は，映画製作に似ていたのではないかと思う．シナリオ製作，撮影，編集という３つの過程が本書製作の基本的プロセスであった．しかも，それは，後で述べるように，アニメ映画とドキュメンタリー映画の中間といえるような製作過程であった．
まず，シナリオというか，絵コンテのような作品イメージをもつことから，この工程は始まる．これは，机の前で生まれることもあるし，深夜の帰宅途中の車の運転中であることもある．この作業は，本書の製作過程の中で，最も重要な部分であり，かつ，最も創造力を刺激される部分であった．
次に，絵コンテに相当する実際の手術シーンを撮影するという作業が来る．この作業は，いうまでもなく，外科医としての最も重要な部分であり，手術室そのものが，製作現場（スタジオ）となった．ここでは，デジタル技術が駆使された．マクロ記録用のデジタルカメラ，顕微鏡記録用のデジタルカメラ，あるいは，デジタルビデオや，従来のアナログビデオ記録などが使われた．この作業は，単なるカットシーンを繋ぎあわせる映画製作と異なり，むしろドキュメンタリー製作に近い．というのは，単にいくつかの手術からの“いいとこ撮り”のつぎはぎでは，決していいものができないからである．あらゆる努力をして，理想的な手術をたった一つでよいから完璧にドキュメントする必要があった．この過程は，決して容易なものではなく，実際に採用可能な手術画像収集のためには，この数十倍に及ぶ時間がかけられたことはいうまでもない．膨大な画像ファイルの中から，外科医の眼から見て満足すべき一枚の絵を取り出す作業は，実際には，可能な限りに無血的な“こだわり”の手術によってのみ可能であった．映画製作では，監督の満足するまで，やり直しができるが，手術では，それは，望むべくもないことであった．
そして，この撮影の段階でのもう一つの重要なコンセプトは，技術のデジタル化であった．それは，顕微鏡手術をはじめとする脳神経外科の複雑な手術手技を，できるだけ基本的なユニットに分解して考えようというコンセプトである．
そして，最後に，得られたデジタル画像をcomputer graphic（CG）的な手法を用いてretouchする作業が最後にくるというような作業工程が必要になる．ここでは，素材ともいえる手術のデジタル記録をCG的に再生させる作業が行われた．さらに，最初の絵コンテのイメージに合わせた臨床外科解剖や手術のコツ的なコンセプトを表現するための絵作りも行われた．ここでは，先程述べた４つの software（Photoshop，Illustrator，Painter，QuarkXPress）が使用された．
優れたartistによる絵がもつ表現能力の高さは，外科領域においてすでに長い歴史が証明してきた．たとえば，1747年にAlbinusが描き上げた解剖絵（文献３）は，我々が知る限り，今日でも全く色褪せることがない，驚くべき精緻さに満ちており，見る者に大きな驚きを与えるものである．その線の一本一本が解剖学的な意味をもっている．彼にもし，外科手術を表現する機会が与えられたとすれば，それは，完全に芸術のレベルに達していたであろうと悔やまれる．アナログの写真が普及した後も，絵による表現は，むしろその威力を増したとさえいえる．本書は，こうした絵のもつデフォルメの威力を少しも無視するものではない．
しかし，本書では，あえて絵による表現を極力排した．本書では，外科技術というきわめて一子相伝的な技術を，敢えてデジタルで表現しようとする無謀な挑戦が行われた．それは，絵によるデフォルメの表現とは，対極をなすものであり，可能な限り『あるがまま』をそのままで伝えようとする手法である．ただ，一方で，今日的なCGの豊かな技術を用いて，それを，デフォルメしようとする絵画的な手法も採り入れられた．ただ，あくまで，ありのままでという本書のコンセプトから逸脱しないように，極端なretouchは避けた．
これらの製作過程は，本書のテーマである『血行再建』とは直接関係ない．しかし，外科手術技術の伝承，あるいは，臨床解剖の新しい教育mediaとしてのデジタルの新たな可能性を示している．興味のある方のために，そのごく一部を最終章に示したので参考にされたい．しかし，CGの専門家から見た場合，非常に未熟な部分が目立ったり，あるいは誤った使い方がされているかもしれない．是非，専門家からの御助言，御意見を頂戴したい（e-mail address：khokin@med.hokudai.ac.jp）．
３）脳血行再建術
しかし，何より重要なのは，いうまでなく本書に書かれた『脳血行再建』そのものである．血行再建は，現在，あるいは，今後も，脳神経外科領域の限られた領域である．特に，通常の頭蓋外−頭蓋内血行再建が，国際共同研究以降，極端に行われなくなり，その結果，血行再建の技術そのものが，いわば消え行く技術と思われがちである．あるいは，せいぜい極一部の限られた術者により，先程述べたように一子相伝的な技術として後世に細々と伝承してゆくようなものと理解されている．
しかし，これは，大きな誤解である．血行再建に込められた技術は，顕微鏡手術，あるいは血管外科全体にとって必要不可欠のものである．手術は，多くの場合，生理的な解剖構造を何らかの形で壊して生体内に進入する作業である．この中で，血行再建は，人為的に，その個体にとって望ましい変化を積極的に構築する，数少ない創造的な作業の一つである．それだけに，その失敗は，許されないものである．従って，その技術は，特殊な離れ技的なものとして，秘かに伝えられるべきものであってはならないのである．
本書では，我々が，日常行っている極一般的な手術を系統的に記述することが強く意識された．逆にいえば，非常に特殊な，いわば至芸的な部分は，極力排除された．離れ技的な手術も，畢竟，本書で述べた基本の組み合わせであり，敢えてそうした特殊な血行再建技術は，述べなかった．
４）３つのハイテク
以上，本書では，３つの新しい試みがなされている．第１に，最近，盛んにいわれているdigital archiveである．芸術作品など，従来デジタル記録が相応しくないと考えられてきた領域に，このdigital archiveの技術は進出しているが，本書は，医学領域における初めての本格的なdigital archiveの試みである．第２には，外科手術というきわめて複雑な人間的な作業をできるだけ基本的なunitに分解して示そうという試み（外科技術そのもののデジタル化）が行われた．第３は，本全体を完全なDTPで行ったことである．従って，完全に全てのデータ記述，編集作業は，デジタルで行われた．
５）感謝
本書に書かれた血行再建の手術は，上山，宝金が北海道大学脳神経外科において血管外科のチーフとして，手術を任せられた時期に始まった．従って，教室を主宰されていた阿部 弘先生（現北海道大学名誉教授）の御理解と御支援なくしては，全く不可能であった．ここに，改めて，阿部 弘先生に深くお礼申し上げたい．
素材となる術中のデジタル画像のほとんどは，北海道大学附属病院手術室やその関連病院で撮影された．いうまでもなく，この素材収集は，容易なものではなく，このために多くの方々（同僚の先生方，麻酔科の先生，看護婦さん）の御理解と御協力が不可欠であった．さらに，これはある意味では驚くべきことであるが，我々の誰一人として，コンピューターやCGあるいはデジタル技術の専門家ではなく，一介の脳神経外科医である．にもかかわらず，実際にeditされたデータだけでも３ギガバイトを超えるデータに関する全ての作業（retouchの一つ一つまで）が，我々自身によって行われた．従って，デジタル技術面でも，専門家の力なしでは，一歩も進まない仕事であった．そして，何より，DTPに対する中外医学社の御理解と御支援がなければ不可能であった．ここに，深く感謝したい．最後に，文献として，本書の出版にとって，刺激となり，大いに参考になった優れた手術の成書のいくつかを挙げた．
2000年４月10日
宝金清博
目 次
Part 1 基礎編
Chapter 1 血管吻合の基本 ＜宝金清博＞ 1
1．バイパス手術の分類 2
2．手術顕微鏡の使い方 4
3．血管吻合の基本 8
1）Donorの剥離 8
2）Donorの断端処置 8
3）Recipientの選択 12
4）準備完了（バイパスにとりかかる前に） 14
1．周辺の状況作り 14
2．髄液の排出システム 14
3．作業台の確保 14
5）動脈切開（Recipient側） 16
6）縫合の手順 18
Chapter 2 基本練習と理論 ＜宝金清博，能條 建＞ 31
1．準備 32
2．練習手順 32
3．吻合動作の理論 41
Part 2 応用編
Chapter 3 内頚動脈領域に対する血行再建術 ＜宝金清博＞ 45
1．中大脳動脈への血行再建 46
A．浅側頭動脈−中大脳動脈バイパス手術（STA-MCA Bypass） 46
1．皮膚と浅側頭動脈の外科解剖 46
2．手術手技 50
1）皮切 50
2）STA剥離 50
3）側頭筋切開と開頭 52
4）Recipientの選択と手術計画 53
5）Recipientの処理 53
6）バイパスへの準備 54
7）動脈切開，Stay sutureと待ち針法 56
8）遮断解除と縫合の完成 58
9）バイパス完成後の閉頭 59
B．静脈を介在した浅側頭動脈−中大脳動脈バイパス術（STA-STV-MCA） 60
C．中大脳動脈−中大脳動脈吻合術 62
2．前大脳動脈への血行再建 64
Chapter 4 椎骨動脈領域に対する血行再建術 ＜宝金清博，数又 研＞ 67
1．STA-SCA吻合術（浅側頭動脈--上小脳動脈吻合術） 68
1）体位 68
2）皮切 69
3）開頭・硬膜切開 70
4）SCAへのアプローチ 70
5）STAの断端の処理ともち込み 70
6）実際の吻合の前に 70
7）縫合 72
8）縫合が終了したら 72
2．後大脳動脈再建 74
3．OA-PICA吻合術（後頭動脈−後下小脳動脈吻合術） 76
1．後頭動脈の解剖 76
2．手術 78
1）患者の体位 78
2）皮切 78
3）後頭動脈水平部の剥離 80
4）後頭動脈第2上行部の剥離 81
5）開頭 82
6）Recipientの確保 84
7）吻合 84
8）閉頭 85
Chapter 5 もやもや病に対する血行再建術 ＜宝金清博＞ 87
1．間接的血行再建とは 88
2．脳に対する間接的血行再建 90
3．Encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis（EDAMS） 90
4．手術 93
1）皮切 93
2）浅側頭動脈の剥離 93
3）筋肉剥離 94
4）Burr Hole 94
5）開頭 95
6）Pterion部の骨切除 95
7）硬膜オープン 95
8）直接的バイパス 95
9）硬膜の折り込み 101
10）EDAMS 101
11）閉頭 101
12）変法 101
Chapter 6 橈骨動脈を用いたlong graft bypass ＜宝金清博＞ 103
1．橈骨動脈を用いた血行再建術の適応 104
2．橈骨動脈（Radial Artery）の解剖 105
3．手術手順 106
1）橈骨動脈の採取 106
2）頚部内頚動脈，外頚動脈の露出 108
3）開頭 108
4）橈骨動脈の通過ルートの確保（1） 109
5）橈骨動脈の通過ルートの確保（2） 112
6）頭蓋内部（遠位端）での吻合 112
7）遮断解除の手順（頚部での吻合） 114
8）完成 116
9）術後の注意 116
Chapter 7 内頚動脈血栓内膜剥離術（CEA） ＜宝金清博＞ 117
1．頚部の血管外科に必要な表面解剖 118
2．頚部の血管外科に必要な深部解剖 122
3．手術手順 124
1）患者体位，セットアップ 124
2）皮切 124
3）広頚筋のカット 126
4）静脈の処理 126
5）動脈確保 128
6）血管遮断と内シャント挿入 132
7）血栓内膜剥離 135
8）動脈縫合 139
9）シャントチューブ抜去，遮断解除 140
10）終了 140
4．術後のトラブル回避 142
1）虚血性の合併症 142
2）出血性合併症 143
Chapter 8 鎖骨下動脈，椎骨動脈再建術 ＜宝金清博＞ 145
1．外科解剖の知識 146
1）脈管の外科解剖 146
2）神経の解剖 147
3）筋肉の解剖 150
2．血行再建の方法 151
3．総頚動脈--鎖骨下動脈吻合術 153
1）患者体位，皮切 153
2）頚静脈，総頚動脈の剥離 153
3）鎖骨下動脈の確保 154
4）鎖骨下動脈側の吻合 159
5）総頚動脈とバイパス血管の吻合 160
6）閉創 160
7）術後のトラブル回避 160
4．椎骨動脈血行再建 161
A．椎骨動脈転位術（Transposition of the vertebral artery） 161
1）患者体位，皮切 161
2）椎骨動脈剥離 161
3）椎骨動脈の転位 162
B．総頚動脈−椎骨動脈吻合術（CCA-VA anastomosis） 162
C．甲状頚動脈本幹−椎骨動脈吻合術 166
Chapter 9 静脈再建術 ＜石川達哉，上山博康，宝金清博＞ 167
1．適応 168
2．静脈の縫合に関する一般的事項 168
3．静脈の移動による再建 168
4．静脈−静脈間の静脈グラフトによる再建 170
Chapter 10 脳血行再建術における術中モニタリング ＜黒田 敏，宝金清博＞ 173
1．CEA 174
2．STA-MCA anastomosis，Radial artery graft 180
Chapter 11 外科手術のデジタルアーカイブ ＜宝金清博＞ 181
文 献 188
索 引 196