第3版 序
心臓カテーテル・インターベンションは循環器内科医が駆使する最も専門的な技術の一つといえる．そのうち，冠動脈インターベンション（PCI）はわが国で年間約15万件施行されており，冠動脈造影検査はその3〜4倍実施されているから心臓カテーテル手技は年間50万件を越えると推定される．いまや5000人のアンギオプラスターが日夜心臓カテーテル検査やカテーテル治療を行っているといっても過言ではない．
本書「図解心臓カテーテル法」は2000年に初版を刊行して以来，多くのinterventionistの手引書として親しまれ，またこれから心臓カテーテル検査を始めようとする若い循環器医の必携の書として好評を博してきた．しかし，この分野はデバイスが次々と改良され，常に新しい知識と技術が要求されるため，初版刊行から3年後にnew deviceと血管内エコー法（IVUS）の項が大幅に改訂され，第2版として刊行された．その後の進歩もとどまることを知らず，第2版から3年経たずしてさらに大きな技術革新が見られる．特に，薬剤溶出性ステント登場はPCI領域の一大革新をもたらしつつあり，大きな話題となっている．new deviceも日進月歩の進歩をとげており，第3版ではdistal protectionも含め大幅に加筆された．しかし，今回の改訂で最も大きな変化は不整脈疾患に対するインターベンションが本格的に加えられたことである．不整脈疾患の病態から電気生理学的検査，さらにはアブレーションの適応からその手技まで新しい項目が大幅に追加され，また，ペースメーカやICDについても充実した内容に改訂されている．文字通り，心臓カテーテル検査からカテーテル治療までその全てが網羅されたといえよう．
日頃心臓カテーテル検査，治療法を施行されている循環器内科医にとって最新の情報を盛り込んだ手引書として自信をもってお勧めしたい書物である．読者からの忌憚のないご意見とご批判を頂ければ幸いである．
2005年8月
大阪大学大学院医学系研究科
循環器内科教授
堀 正二
目次
1◆心臓カテーテル法の歴史‐右心カテーテル法からPCIまで ＜南都伸介＞ 1
1．心臓カテーテル法の始まり 1
2．血管造影法から選択的冠動脈造影へ 1
3．経皮的冠インターベンション（PCI）への歩み 2
4．薬剤溶出性ステントの出現 3
2◆装置・器具 ＜田内 潤＞ 4
A．心臓カテーテル検査室 4
B．装置 4
1．心血管造影装置システム 4
2．検査台，支持装置（アーム） 7
3．画像ネットワーク 7
C．器具 8
1．造影剤自動注入器 8
2．ポリグラフ（生体アンプ） 8
3．除細動器 8
4．大動脈バルーンパンピング装置（IABP） 9
5．経皮的心肺補助装置（PCPS） 9
D．造影剤 11
E．診断検査用カテーテルとガイドワイヤー 11
1．ガイドワイヤー 11
2．Cournandカテーテル 12
3．NIHカテーテル 12
4．バルーンカテーテル 12
5．Pig tail型カテーテル 13
6．Judkins型冠動脈造影カテーテル 14
7．Amplatz型冠動脈造影カテーテル 15
8．Sones型カテーテル 15
9．His束心電図用カテーテル 16
10．Brockenbroughカテーテル 16
11．心内膜心筋生検用カテーテル 16
12．カテーテル先端型圧トランスジューサー（マイクロチップカテーテル） 17
13．一時ペーシングカテーテル 17
14．経皮的経静脈的僧帽弁交連裂開術（PTMC）用バルーンカテーテル（Inoueバルーン） 18
3◆心臓カテーテル検査法の準備と手技 ＜田内 潤＞ 19
A．説明と同意（インフォームドコンセント） 19
B．術前検査，前処置 20
C．血管穿刺法とその準備 20
1．カテーテル検査のプロトコールの決定 20
2．検査室入室前後の術前準備 20
3．カテーテル挿入血管 22
a）大腿動脈 22
b）上腕動脈 22
c）橈骨動脈 22
4．血管穿刺法 23
a）大腿静脈および大腿動脈穿刺法 23
b）上腕動脈穿刺法 25
c）右内頚静脈穿刺法 26
D．カテーテルの操作法 26
1．一般的なカテーテル操作法 26
2．Cournandカテーテルの操作法 27
3．Pig tailカテーテルの操作法 28
4．Brockenbroughカテーテルの操作法 28
5．経皮的経静脈的僧帽弁交連裂開術（PTMC） 30
6．経皮的エタノール中隔心筋焼灼術（PTSMA） 32
7．心内膜心筋生検カテーテル 35
8．経皮的大動脈バルーンパンピング 35
4◆心臓カテーテル検査における血行動態的計測 ＜田内 潤＞ 37
A．心拍出量測定 37
1．熱希釈法 37
2．Forrester分類による心機能評価 38
B．短絡の測定 39
1．血液ガス分析による短絡の診断 39
2．肺体血流量比，短絡率 40
C．肺血管抵抗，狭窄弁口面積の算出 40
1．肺血管抵抗 40
2．狭窄弁口面積 41
5◆心臓カテーテル検査における事故と合併症およびその予防と対策 ＜田内 潤＞ 42
1．死亡 42
2．心筋梗塞 43
3．脳血管障害 43
4．心大血管の穿孔 43
5．重篤な不整脈 44
6．迷走神経反射 44
7．カテーテル挿入部の障害（血栓性閉塞，仮性動脈瘤，神経損傷） 44
8．腎不全，腎障害 45
9．その他の合併症 46
a）冠動脈解離 46
b）コレステロール塞栓 46
c）薬剤・造影剤によるショック 46
6◆虚血性心疾患に対するカテーテル法 ＜藤井謙司＞ 47
A．適応‐インターベンション時代の適応基準‐ 47
1．右心カテーテル法 47
2．冠動脈造影検査，左室造影検査 48
B．左室造影 49
1．手技 49
2．解析方法 52
a）左室容積 52
b）左室壁運動評価 52
i）視覚的評価法 52
ii）定量的評価法 52
3．左室造影所見 55
a）左室壁のsegmentationと冠動脈支配 55
b）壁運動異常 56
c）虚血性心疾患にみられるその他の左室造影所見 57
i）左室壁肉柱像 57
ii）左室内血栓 58
iii）心室中隔穿孔 59
C．冠動脈造影 59
1．手技 59
a）Judkinsカテーテルの使用法 60
i）左冠動脈への挿入法 60
ii）右冠動脈への挿入法 60
b）左右両用カテーテルの使用法 64
c）Amplatzカテーテルの使用法 64
d）造影手技 66
i）通常の造影 66
ii）エルゴノビン負荷試験 67
iii）アセチルコリン負荷試験 68
e）バイパスグラフトの造影手技 69
i）内胸動脈造影 69
ii）静脈グラフト造影 69
iii）胃大網動脈造影 70
2．冠動脈造影像の評価 71
a）AHA分類 71
i）冠動脈のsegmentation 71
ii）狭窄度の記載方法 71
b）定量的冠動脈造影法 73
i）カテーテル 73
ii）pincushin distortion 73
iii）造影法 73
iv）造影条件の統一化 75
c）病変形態 75
d）冠灌流の評価 76
e）側副血行の評価 76
3．正常冠動脈造影像 77
a）左冠動脈 77
b）右冠動脈 79
4．異常冠動脈造影像 84
a）狭窄 84
i）求心性狭窄 84
ii）偏心性狭窄 84
iii）Ulceration 84
iv）入口部狭窄 87
v）分岐部狭窄 87
vi）慢性完全閉塞病変 87
b）その他の病変 88
i）冠動脈瘤 88
ii）intimal flap 90
iii）石灰化病変 90
iv）冠血栓 91
c）側副血行 91
5．バイパス造影 96
a）内胸動脈グラフト造影 96
b）静脈バイパス造影 96
c）胃大網動脈グラフト造影 102
7◆先天性心疾患，弁膜症，心筋・心膜疾患 ＜田内 潤＞ 104
A．成人における先天性心疾患 104
1．心房中隔欠損 104
2．心室中隔欠損 105
3．動脈管開存 106
4．Fallot四徴症 107
5．Ebstein奇形 107
6．三心房心 108
7．冠動脈の走行異常 108
a）分類 108
b）単冠動脈 109
c）左冠動脈肺動脈起始症 Bland‐White‐Garland症候群 111
d）冠動脈瘻 111
B．弁膜症 112
1．僧帽弁狭窄症 112
2．僧帽弁逆流 113
3．大動脈弁狭窄 114
4．大動脈弁逆流 114
5．三尖弁逆流 115
C．心筋・心膜疾患 115
1．肥大型心筋症 115
2．拡張型心筋症 117
3．拘束型心筋症 118
4．特定心筋疾患 119
5．収縮性心膜炎 119
6．急性心膜・心筋炎 120
8◆不整脈疾患 ＜奥山裕司＞ 121
A．細胞レベルの心臓電気生理に関する基礎知識 121
1．イオンチャネルの種類 121
2．心筋イオンチャネルの種類と機能 122
a）ナトリウムチャネル 122
b）カルシウムチャネル 123
c）カリウムチャネル 123
i）遅延整流カリウムチャネル 124
ii）一過性外向きカリウムチャネル 124
iii）内向き整流カリウムチャネル 124
iv）アセチルコリン活性化カリウムチャネル 124
v）ATP感受性カリウムチャネル 124
d）自動能に関係するチャネル 124
e）ギャップジャンクション 125
3．心筋活動電位の発生とイオン電流 125
4．心臓内各部位による活動電位波形の違い 126
B．不整脈の理解に必要な解剖学的知識 127
C．徐脈性不整脈概論 128
1．洞不全症候群 128
2．房室ブロック 130
a）第1度房室ブロック 131
b‐1）モービッツI型第2度房室ブロック 134
b‐2）モービッツII型第2度房室ブロック 134
c）第3度房室ブロック 135
D．頻脈性不整脈概論 136
1．頻脈性不整脈の機序 136
a）リエントリー 136
b）自動能亢進 137
c）撃発活動 137
2．頻脈性不整脈の分類 138
a）洞頻脈 138
b）心房性期外収縮 139
c）心房細動 139
d）心房粗動 139
e）発作性上室性頻拍 141
f）心室性期外収縮 141
g）心室頻拍 143
h）心室細動 144
9◆PCI 147
A．適応 ＜南都伸介＞ 147
1．PCIによる虚血性心疾患治療の現況 147
2．PCI適応の変遷 148
3．一般的な適応の考え方 148
a）成功率を規定する因子 148
b）合併症を生じやすい因子 148
c）慢性再狭窄に関わるリスクファクター 150
B．使用器具 150
1．バルーンカテーテル 150
2．ガイディングカテーテル 151
3．ガイドワイヤー 153
4．その他 153
5．PCIのシステム構成 153
C．POBAの手技 156
1．Simple lesionに対するPOBA手技 156
a）器具の選択 156
i）ガイディングカテーテルの選択 156
ii）バルーンカテーテルの選択 156
b）ガイディングカテーテルの冠動脈入口部への挿入（エンゲージ）の仕方 157
i）左冠動脈へのエンゲージの手技 157
ii）右冠動脈へのエンゲージの手技 161
c）対照造影 161
i）左冠動脈における対照造影 161
ii）回旋枝病変における対照造影 163
iii）右冠動脈病変における対照造影 163
d）経橈骨動脈インターベンション（TRI） 164
e）ガイドワイヤーの挿入 168
i）前下行枝病変 168
ii）回旋枝病変 172
iii）右冠動脈病変 173
f）バルーン挿入 174
2．Complex lesionに対するPOBA 177
a）分岐部病変 177
i）Kissing balloon techniqueの種類 177
ii）Kissing balloon technique原法（double‐guide，double‐balloon法） 177
iii）Single‐guide, two‐wire法 180
iv）Single‐guide, two‐wireを用いた交互拡張法 181
b）完全閉塞病変 181
i）冠動脈造影からみた病変の難度 181
ii）システムの選択 181
iii）左右冠動脈同時造影 183
iv）ガイドカテーテルの操作 183
v）ガイドワイヤーの操作 183
vi）バルーンカテーテルの操作 186
vii）経過観察 187
c）びまん性病変 187
D．前後療法 188
1．術前投薬 188
2．PCI術中投薬 188
3．術後投与 188
E．PCIの合併症 189
1．PCI合併症の頻度 189
2．急性冠閉塞 189
a）冠動脈解離 189
i）冠動脈解離の頻度 190
ii）冠動脈解離の分類 190
3．急性冠閉塞に対する処置 190
4．バルーン開大時の虚血による合併症 191
5．出血 192
6．冠動脈穿孔 192
F．ハイリスク症例とsupported PCI 194
1．ハイリスク症例とは 194
2．Supported PCI 194
G．POBAによる拡張機序とPOBA後再狭窄の機序 194
1．拡張機序 194
2．POBA後の再狭窄 196
a）残存プラークとリコイル 196
b）早期血栓の役割 196
c）新生内膜の増殖とリモデリング 197
H．New Devices ＜藤井謙司＞ 198
1．ステント 199
a）適応 199
b）種類 201
c）手技 207
1）器具の選択 207
2）ステント植え込みの実際 208
3）併用薬物療法 210
d）成績 215
1）初期成績 215
2）遠隔成績 215
e）ステントに特有な合併症とその対策 216
1）ステントの脱落 216
2）亜急性血栓性閉塞 217
3）遠隔期ステント血栓症 218
f）薬剤溶出ステント 218
g）ステントグラフト 219
h）ステント内再狭窄 220
1）ステント内再狭窄の機序 220
2）ステント内再狭窄の分類 221
3）ステント内再狭窄への対応 221
i）代表症例 223
1）Multi‐Link Zeta 223
2）Express 2 223
3）Driver 224
4）Tsunami 225
5）Duraflex 225
6）Cypher 1 227
7）Cypher 2 227
8）Jostent Graft Master 228
2．Directional coronary atherectomy（DCA） 231
a）DCAのシステム 231
b）適応 232
c）手技 233
1）器具の選択 233
2）DCAの方法 234
3）血管内エコー法との併用 236
d）成績 236
1）初期成績 236
2）遠隔成績 237
e）代表症例 237
3．ロータブレーター 237
a）構造と適応 237
b）手技 239
1）器具の選択 239
2）ロータブレーターの方法 242
c）成績 245
1）初期成績 245
2）遠隔成績 245
d）合併症とその対処 245
1）穿孔 245
2）slow flow, no flow 246
e）代表症例 247
4．Cutting Balloon Angioplasty（CBA） 247
a）CBAカテーテルの構造と拡張効果 247
b）適応 247
c）CBAカテーテルの方法 248
d）成績 248
e）代表症例 248
5．Local Drug Delivery 248
10◆急性心筋梗塞に対するPCI ＜南都伸介＞ 254
A．急性心筋梗塞における心臓カテーテル冠動脈造影の手技 254
B．心臓カテーテル，冠動脈造影検査による急性心筋梗塞の診断 255
1．急性心筋梗塞の冠動脈造影像 255
2．冠動脈造影による他の疾患との鑑別診断 256
C．冠再疎通療法の適応 256
D．冠動脈内血栓溶解療法（ICT） 257
1．血栓溶解薬 257
2．線溶現象 257
3．手技 257
4．線溶薬による合併症 258
E．急性心筋梗塞に対するPCIの手技 260
1．冠動脈造影の読み方 260
2．ガイドワイヤーの操作 260
3．バルーンカテーテルの操作 261
4．血栓吸引療法および遠位部保護 261
a）Rescue PT system 263
b）PercuSurge GuradWire Plus system 263
F．急性心筋梗塞に対する再疎通療法の成績 264
1．血栓溶解療法 265
2．血栓溶解療法に引き続くPTCA 265
3．急性心筋梗塞に対する冠動脈インターベンション 266
a）初期成績 266
b）慢性期の成績 266
c）合併症 268
11◆血管内超音波法 270
A．血管内エコー法 ＜田内 潤＞ 270
1．原理，装置 270
2．画像のコントロール 270
3．血管内エコー法のアーチファクト 271
4．操作・画像収集と表示 273
5．病変部位と参照部位の定義 273
6．定量的計測 274
7．定性的評価 280
8．特殊な解析手法 284
9．血管内エコー法の報告書 285
B．ワイヤー型ドプラ血流計 ＜南都伸介＞ 285
1．機器構成 286
2．準備方法 286
3．使用方法 287
12◆電気生理学的検査 ＜奥山裕司＞ 291
A．適応・禁忌 291
B．基本的な電極カテーテル配置と洞調律時の心内心電図の解釈 293
C．プログラム電気刺激 294
13◆高周波カテーテルアブレーション ＜奥山裕司＞ 302
A．カテーテルアブレーションとは 302
B．カテーテルアブレーションの歴史 302
C．直流通電によるカテーテルアブレーション 303
D．化学的カテーテルアブレーション 304
E．高周波通電によるカテーテルアブレーション 304
F．カテーテルアブレーション適応ガイドラインについて 306
G．WPW症候群（副伝導路）に対するカテーテルアブレーション治療 307
1．アブレーションの至適部位 308
2．カテーテルのアプローチ法と操作 312
3．通電方法 314
4．注意点 314
H．房室結節回帰性頻拍 314
I．心房粗動 319
J．心房頻拍 323
K．心房細動 323
L．心室頻拍 324
M．ヒス束離断術 328
N．合併症 329
1．経皮的カテーテル心筋焼灼術に比較的特異的な合併症 329
a）心タンポナーデ・心嚢液貯留 329
b）房室ブロック 329
c）大動脈弁損傷，冠動脈損傷 330
d）僧帽弁損傷 330
e）血栓塞栓症 330
f）気胸 330
g）横隔神経麻痺 330
h）不適切洞頻脈 331
i）心室性不整脈と突然死 331
2．カテーテル手技に伴う合併症 331
a）穿刺部動静脈瘻，血腫形成，仮性動脈瘤 331
b）血管迷走神経反射 331
c）放射線被曝 331
d）深部静脈血栓，肺血栓塞栓症 331
3．大規模な合併症登録データから 332
14◆ペースメーカー，植え込み型除細動器 ＜奥山裕司＞ 335
A．ペースメーカー 335
1．ICHD分類コードとペーシングモードの特徴 335
a）AOO／VOO（心房・心室非同期ペーシング） 336
b）VVI（心室ペーシング・センシング，および抑制） 336
c）AAI（心房ペーシング・センシング，および抑制） 336
d）VAT（心房同期型） 336
e）VDD（心房同期型・心室抑制型） 338
f）DVI（房室順次刺激・心室抑制型） 338
g）DDI 339
h）DDD（房室万能型） 339
i）レート応答機能 340
2．プログラマブル・ペースメーカー 340
a）刺激頻度 340
b）出力およびパルス幅 340
c）センシング感度 340
d）不応期 340
e）モード 341
f）ヒステリシス 341
3．合併症とその対策 341
a）ペーシング不全 341
b）センシング不全 341
c）オーバーセンシング 341
d）横隔膜刺激 341
e）植え込み部分の感染・壊死 342
f）リードの断線・被膜損傷 342
g）ペースメーカー症候群 342
h）ペースメーカー起因性頻拍 342
i）電磁干渉 342
B．両心室ペーシング，心臓再同期療法 343
1．はじめに 343
2．慢性心不全患者の伝導障害と血行動態 343
3．ペースメーカーによる心不全治療の歴史 343
4．両室ペーシングの急性効果 343
5．両室ペーシングの慢性効果 344
6．両室ペーシングの現在の適応 344
7．両心室ペーシングの実例 345
C．植え込み型除細動器 346
1．植え込み型除細動器の原理 346
2．除細動治療 347
3．心室頻拍の停止 347
4．心室細動・心室頻拍の検出と治療 348
5．洞頻脈・上室性頻拍に対する不適切な治療の防止 349
付録 インターベンションに関連する多施設共同研究ならびに類似研究 352
索引 374