序
本書は中外医学社の月刊誌“臨床医”に心エコーの読み方として30回にわたり連載していたものをまとめたものである．
当院の循環器内科では3〜6カ月毎にローテイトしてくる卒後１,２年目の研修医を対象に週１回，心エコー図検査の読影会を行っている．本書はこの経験に基づいた記述を中心としたため，超音波検査の新しい技法には触れず，検査のコツといった記録方法も記載していない．初心者が陥りやすい誤った計測，読影や診断の進め方，他の検査所見との対比検討などに重きを置いた内容となっている．依頼の仕方から計測の具体的方法といった即戦に応用できる本を目指したものである．
著者の学び始めた時代は断層像はまだ水浸式のメカニカルスキャンであり，リアルタイムとはほど遠く，Mモード心エコー図の全盛時代であった．理学所見，胸部Ｘ線写真，心電図から鑑別診断を考えつつ，症例を選んで心エコー図検査をオーダーするのが原則であった．これらの所見を無視した超音波検査はあり得なかった．聴診所見（心音図検査），心電図，胸部Ｘ線写真と心エコー図は対になっており，すべての心疾患患者にはこれらのすべての所見が揃っていた．今日でも著者のこの姿勢は変わっていないし，臨床を目指す若い方々や主治医はぜひこの習慣を身につけて頂きたい．
操作の簡便化と画質の向上は検査法のルチン化に大きく貢献してきた．心疾患患者の多くが早期診断と早期治療に到達できるのは超音波検査の恩恵である．しかし，一つの検査法ですべてがわかるわけではない．主治医が数多くの検査法を駆使して，それぞれの方法論の利点と限界をわきまえ，所見を取捨選択して一つの病態に到達しているのである．限られた研修期間内で限られた症例をこなすため，また，能率的に超音波検査を習得するための参考書の一冊として利用いただきたいという願いがこの本にはある．
すべての検査法に通じることであるが，何を期待するのか，何を否定したいのかを考えた上での依頼と検査に努めない限り所見の読みは上達しないし，臨床能力の向上は望めない．心エコー図検査はやってみなければわからないのではなく，何の可能性がどの程度あるかを考えつつ依頼するのがプロであり，心エコー図熟達への道でもある．
本書は文献よりも著者の経験に基づいた記述を中心としたため，独断的な意見になった可能性はある．本書ですべての心疾患がカバーされたわけではなく，また心エコー図検査のすべてを網羅したものでもない．あらためて読み直してみると記載の不足した項目や重複の箇所も散見されるが，あえて書き直しは行っていない．どこからでも読んでいただける内容となっている．
本書が心エコー図検査に携わる人への一助になれば幸いである．
本書で扱った症例はすべて当科での記録である．貴重な症例の蓄積は桐谷博巳君を始めとする生理機能検査室の方々，当科スタッフ，並びに研修医諸君の熱意と協力の賜である．お礼を申し上げたい．
本書の企画，発行にあたっては中外医学社の萩野邦義，森本俊子両氏の多大な尽力に負うところが大きい．あらためて感謝の意を表したい．
1999年10月
羽田勝征
目 次
1．検査の適応 -何が知りたいか 1
A．何のために行うか 1
B．何が知りたいか 2
1．胸部X線写真異常 2
2．異常心雑音の聴取 3
3．心電図異常 4
4．自覚症状（動悸・息切れ・胸痛・浮腫） 5
5．非開心術の術前機能検査としての適応 5
6．再検査の適応 -どのくらいの間隔で行うべきか 6
2．依頼と報告のしかた 8
A．依頼の方法 8
1．基本的な考えかた 8
2．基礎疾患は必ず書く 9
3．診断不明か，他科の病気か 9
a．心電図に所見がある時 9
b．胸部X線写真に所見がある時 10
c．再検査の時の依頼のしかた 11
d．理学所見に異常がある時 11
4．急ぐ検査か，急がない検査か 12
5．10分エコー 12
B．報告のしかた 12
1．所見なのか，コメントなのか 12
2．コンピュータか手計算か 13
3．記録時の心電図所見も重要 13
3．断層心エコー図法とMモード心エコー図法の使い分け 14
1．断層心エコー図法とMモード心エコー図法 14
2．断層心エコー図法 15
a．胸骨左縁アプローチ 15
b．心尖部アプローチ 18
c．心窩部アプローチ 18
d．胸骨右縁アプローチ 18
3．Mモード心エコー図法 18
4．ドプラ法とその使い分け 20
A．ドプラ法とは 20
B．送信周波数 20
C．ドプラ法の種類とその特徴 21
1．カラードプラ法 21
2．パルスドプラ（pulsed Doppler）法 22
3．連続波ドプラ法 24
4．high PRF（pulse repetition frequency）法 26
D．ドプラ法による時相の分析 26
5．左室の計測法 27
1．計測上の留意点 27
2．左室の解剖 28
3．leading edgeとtrailing edge 28
4．収縮期と拡張期の決定 29
5．心室中隔右室側の同定 30
6．心室中隔左室側の同定 31
7．左室後壁の同定 33
8．壁厚と内腔の測りかた 34
6．右心系，大動脈，心房の計測 35
1．右室の評価 35
a．右室径の計測 35
b．右室の壁運動 37
2．右房の評価 37
3．下大静脈の観察 38
4．肺動脈の評価 39
5．大動脈径の測りかた 39
6．左房の評価 41
7．計測不能な心エコー記録の時はどうするか 42
7．心膜エコーとエコーフリースペース 44
1．心膜の解剖 44
2．心膜エコー 44
3．エコーフリースペースとは 44
4．心外膜下脂肪と心膜液貯留 46
5．心膜の肥厚 51
6．開心術後例の心膜エコー 51
7．心膜欠損症の心外膜エコー 53
8．左室壁動態 - 正常運動と奇異性運動 54
1．正常な心室中隔とは 54
2．正常な左室後壁運動 59
3．心室中隔の奇異性運動 60
9．僧帽弁と大動脈弁 65
1．僧帽弁 66
2．大動脈弁 70
10．健常者の流入，駆出血ドプラ 73
1．僧帽弁流入血のとらえかた 73
a．カラードプラ法による観察 73
b．代表的波形 73
c．拡張期指標 75
d．僧帽弁流入と加齢 76
e．生理的弁逆流 76
2．左室流出路血流のとらえかた 77
3．大動脈弁口部血流のとらえかた 79
4．三尖弁口部血流のとらえかた 80
5．肺動脈弁口部血流のとらえかた 81
11．虚血性心疾患の壁動態 - 異常壁運動のみかた 82
1．収縮とは何か 82
2．左室はどのように収縮するか 82
3．心内膜エコーの同定はいかに行うか 83
4．心尖部はどのように同定するか 84
5．壁運動をいかに評価するか 84
a．冠動脈の支配領域を知ること 84
b．壁運動評価のコツ 87
6．壁運動の判定法 88
7．壁運動評価にMモード心エコー図法が必要な時 89
12．三尖弁と肺動脈弁 90
1．三尖弁のとらえかた 90
2．生理的三尖弁逆流はどのように決定するか 91
3．肺動脈弁のとらえかた 94
4．生理的肺動脈弁逆流はどのように決定するか 96
13．心不全 - 心拡大・息切れ・胸痛をいかに評価するか 97
1．胸部X線写真での心拡大とは 97
2．左室径とは 98
3．左室拡大と壁運動は平行するか 99
4．心不全とは 99
5．心不全と左室動態 : 壁運動のみで心不全は診断できるか 100
6．左室動態に異常を認めない，あるいは認めがたい胸痛や呼吸困難とは 101
a．虚血性心疾患 101
b．高血圧 101
c．腎不全 101
d．大動脈瘤と解離 102
e．肺血栓塞栓症 103
f．高齢者の心房細動，心房粗動，上室頻脈 103
g．慢性呼吸器疾患 103
7．右心拡大と超音波検査 104
14．収縮機能のとらえかた 107
1．左室容量 107
a．Teichholzの式による求めかた 107
b．Acoustic quantification（AQ）法 108
2．駆出率（EF） 108
3．左室内径短絡率（ΔFS） 110
4．心拍出量（CO) 110
a．Teichholzの式による法 110
b．time velocity integral（時間流速積分値）による法 110
5．EPSS（E point septal separation） 111
6．左室収縮期時相分析 111
15．僧帽弁の機能的変化と逸脱 113
1．生理的変化とは 113
a．拡張中期G波 113
b．エコー輝度増強と後尖振幅の低下 113
c．僧帽弁前尖エコーの拡張期後退速度低下とA波の増高 114
d．僧帽弁輪の石灰化（MRC） 115
2．僧帽弁収縮前方運動（SAM）とその成因 116
3．僧帽弁の細動 117
4．B-B′ステップ 119
5．fish-mouth様所見 119
6．僧帽弁の“逸脱” 119
16．僧帽弁狭窄 123
1．僧帽弁狭窄の病理 123
2．心エコー図所見 123
a．Mitral complexの変化 123
b．僧帽弁のMモード心エコー図所見 125
c．ドプラ所見 126
3．二次的変化 127
4．僧帽弁狭窄の重症度評価 128
5．経皮的僧帽弁交連裂開術（PTMC）の適応 130
6．僧帽弁狭窄症における人工弁置換術の適応 131
17．僧帽弁閉鎖不全 132
1．僧帽弁閉鎖不全の原因 132
2．生理的，すなわち健常者にもみられる逆流 132
3．リウマチ性僧帽弁閉鎖不全 135
4．非リウマチ性僧帽弁閉鎖不全 136
a．逸 脱 136
b．感染性心内膜炎（疣贅と腱索断裂，および穿孔） 139
c．乳頭筋不全 140
d．腫 瘍 140
5．僧帽弁逆流の重症度評価 140
6．手術適応 141
18．大動脈弁の形態と機能的変化 142
1．大動脈弁と加齢 142
2．大動脈弁エコーの正常像 142
3．弁尖の数 145
4．その他のドプラ，エコー所見 146
a．弁口部血流 146
b．逆流シグナル 147
c．弁逸脱 147
d．収縮期弁細動，粗動 148
e．拡張期弁細動 149
f．収縮早期半閉鎖 149
g．収縮中期半閉鎖 149
19．大動脈弁狭窄 150
1．成 因 150
2．動脈硬化か狭窄か 150
3．心エコー図所見 151
a．弁エコー 151
b．大動脈 153
c．左室壁 153
4．ドプラ所見 154
5．人工弁の評価法 155
6．大動脈弁狭窄と鑑別すべき疾患 156
a．S字状中隔 157
b．弁下狭窄 157
7．重症度評価 157
a．流速による圧較差の推定 157
b．連続の式による弁口面積の評価 159
8．手術適応 160
20．大動脈弁閉鎖不全 161
1．成 因 161
2．心エコー図所見 162
a．大動脈弁 162
b．二尖弁 162
c．四尖弁 162
d．逸 脱 162
e．疣 贅 162
f．僧帽弁 163
g．逆流所見 164
h．急性大動脈弁閉鎖不全 165
i．大動脈 166
j．左 室 166
k．逆流による重症度評価 166
3．手術の適応 170
a．慢性大動脈弁閉鎖不全症の適応 170
b．急性大動脈弁閉鎖不全の手術適応 170
21．拡張型心筋症 171
1．診断基準 171
2．左室の超音波所見 173
a．左室径 173
b．左室壁厚 173
c．壁運動 173
3．僧帽弁エコー 175
4．大動脈，左房 175
5．エコーフリー スペース 175
6．ドプラ所見 176
a．僧帽弁口流入パターン 176
b．僧帽弁逆流 176
c．三尖弁逆流 177
7．右室の超音波所見 178
8．拡張型心筋症と誤認しやすい疾患 178
a．虚血性心疾患 178
b．非リウマチ性僧帽弁閉鎖性不全症 178
c．急性心筋炎 180
d．発作性心房細動，上室性頻脈，心室頻拍 180
e．高血圧や腎障害の加わった高齢者心不全 181
f．輸血，輸液の過量が関与する心不全 181
g．左室拡大のある心房中隔欠損症 181
h．左室障害を有するEbstein奇形 181
22．肥大型心筋症 182
1．診断基準 182
2．左室の超音波所見 183
a．左室径 183
b．左室壁厚 183
1) 非対称性中隔肥大 183
2) 心尖部肥大型心筋症 186
c．壁運動 187
1) 左室中部狭窄症 187
2) 拡張相肥大型心筋症 189
3．僧帽弁エコーとSAM（僧帽弁の収縮期前方運動） 189
4．僧帽弁輪石灰化 191
5．乳頭筋 191
6．大動脈弁 191
7．大動脈，左房 191
8．ドプラ所見 191
a．僧帽弁流入パターン 191
b．偽正常化現象とは 193
c．左室駆出血流と僧帽弁逆流 194
d．mid-ventricular obstructionのドプラ所見 199
e．大動脈弁逆流 199
9．右心の超音波所見 199
10．鑑別すべき疾患 199
a．高血圧による心肥大 199
b．大動脈弁狭窄・弁上狭窄・discrete型弁下狭窄 200
c．S字状中隔 200
d．二次性心筋症 203
23．肺高血圧のとらえかた 204
1．肺高血圧をきたしうる疾患 204
2．肺高血圧症の心エコー所見 205
a．右室の形態 205
b．三尖弁逆流 207
c．右房，下大静脈の形態 208
d．心室中隔の扁平化 208
e．肺動脈弁輪径 209
f．肺動脈弁エコー 209
g．肺動脈内および弁口部血流ドプラ 211
h．右心STIによる評価 211
i．経食道心エコー図法 211
3．肺血栓塞栓症の診断と評価 211
a．臨床像 212
b．胸部X線写真 212
c．心電図 212
d．動脈血ガス分析 213
e．肺血流シンチ 213
f．心カテーテル検査 214
24．腫瘍と血栓 215
1．いかに発見するか 215
2．腫瘍か血栓か 215
3．腫瘍にはどんなものがあるか 216
a．心臓原発の腫瘍 216
1) 良性腫瘍 216
2) 悪性腫瘍 217
b．心臓外腫瘍，心臓に転移，浸潤する悪性腫瘍 218
4．心臓腫瘍の評価には経食道心エコー図法，X線CT，MRIと
血管造影も利用すべき 220
5．血栓の発生する基礎疾患と好発部位 220
a．左房内血栓 221
b．左室内血栓 222
c．右房，右室内血栓 222
d．大動脈内血栓 222
6．もやもやエコー 222
7．注意を要する血栓とは 223
8．血栓・腫瘤とアーチファクトとの鑑別 223
9．弁に付着する腫瘤エコーの鑑別 223
25．成人にみられる先天性心疾患 225
1．心房中隔欠損 225
a．血行動態と病態 225
b．超音波とドプラ所見 226
c．肺動脈弁狭窄の合併 229
d．部分肺静脈還流異常の合併 229
e．心房細動・僧帽弁逆流の合併 230
f．短絡率（QP/QS）の求めかた 231
2．心室中隔欠損 233
a．血行動態と病態 233
b．超音波とドプラ所見 233
c．漏斗部ないし肺動脈弁狭窄との鑑別 235
3．Fallot四徴症 237
a．血行動態と病態 237
b．超音波とドプラ所見 238
4．肺動脈弁狭窄 239
a．血行動態と病態 239
b．超音波とドプラ所見 240
5．特発性肺動脈拡張症と先天性肺動脈弁閉鎖不全 242
6．動脈管開存症 242
a．血行動態と病態 243
b．超音波とドプラ所見 243
7．Ebstein奇形 243
a．血行動態と病態 245
b．超音波とドプラ所見 245
8．修正大血管転位 247
a．血行動態と病態 247
b．超音波とドプラ所見 249
26．経食道心エコー図法 250
1．経食道心エコー図法の適応 250
2．心房中隔欠損症 251
3．非リウマチ性僧帽弁閉鎖不全 252
a．僧帽弁逸脱，弁瘤 253
b．疣贅・腱索断裂・穿孔 253
4．大動脈弁位，僧帽弁位人工弁 253
5．心房内血栓，腫瘍 255
6．大動脈瘤と解離 256
7．大動脈弁の形態と動態 257
8．冠動脈血流動態 257
9．肺静脈血流動態 259
10．開心術時のガイド 259
11．心房中隔動態・心房中隔瘤 260
12．心房，心基部周囲の腫瘤と異常エコー 260
27．収縮性心膜炎 263
1．病態と血行動態 263
2．原 因 263
3．心エコー図所見 264
a．心膜エコー 264
b．左室動態 265
c．僧帽弁，三尖弁エコー 265
d．肺動脈弁エコー 265
e．左房，右房の拡大 265
4．ドプラ所見 266
5．奇 脈 266
6．潜在性収縮性心膜炎 267
7．滲出性収縮性心膜炎 267
8．弁輪部収縮性心膜炎 267
9．超音波検査上で鑑別すべき疾患 267
a．拘束性心筋症 267
b．心タンポナーデ 268
c．腫瘍の浸潤や圧排による流入障害 268
d．開心術後例 269
e．高度三尖弁閉鎖不全例 269
f．心房中隔欠損症等の右室負荷疾患 270
g．心膜欠損 270
h．心臓の左方偏位 270
28．拡張機能のとらえかた 271
1．拡張機能と心不全 271
2．拡張機能はなぜ大切か 272
a．拡張障害により心不全はなぜ起こるのか 272
b．拡張不全をきたす疾患 273
3．拡張障害の定義 : 拡張機能を表す指標にはどんなものがあるか 273
a．左室後壁Mモードエコー所見 273
b．僧帽弁Mモードエコー所見 275
c．大動脈後壁エコー所見 275
d．僧帽弁流入血ドプラ所見 276
e．肺静脈血流ドプラ所見 276
f．組織ドプラ所見 277
4．いかなる時に拡張障害を考えるべきか 277
5．収縮機能障害のない拡張障害とは 279
a．洞性頻脈・心房細動・その他の頻脈発作 279
b．輸液，輸血の過量 280
c．肥大心 280
d．収縮性心膜炎 280
e．拘束性心筋症 280
6．収縮障害を伴った拡張障害とは 280
a．弁膜疾患 280
b．高血圧性心疾患・大動脈弁狭窄・肥大型心筋症 280
c．虚血性心疾患・拡張型心筋症・二次性心筋症 280
索 引 281