はじめに

　透析医療の最前線で働く医師，コメディカルの皆様にとって，毎日の診療業務の中で「これは困った」，「どうしたらよいだろう」という事態に遭遇することは日常茶飯事と思います．とくに透析治療を受ける患者さんが高齢化し，多くの合併症や併存症を有し，そして透析医療自体がその進歩に伴い複雑化している現状では，たとえ透析医療の専門医でもすべての事態に精通し，的確な対処をとるのは至難のわざです．しかし，医療の現場ではのんびりと文献検索をし，あちこちに電話で問い合わせて対処する時間的余裕はまずありません．患者さんの状況に合わせ，適切な対応をごく短い時間内に選択し，決断を下さなければなりません．
　そうした日常の透析医療で遭遇する疑問や問題点に対し，的確な対応を短時間に下す際の力強いアドバイザーとして活用して頂くことを目的に，本書を刊行いたしました．透析医療の現場を熟知するエキスパートの皆様に，身近な多くの疑問や問題点の成因と対応策を分かり易く解説して頂きましたので，疑問や迷いの解決に役立てて頂けることを確信しています．透析室に必須の書籍としてだけでなく，透析医療に携わる医師，スタッフの皆様の座右の銘に加えて頂ければ幸甚です．

　平成17年10月
　編者

目次

I　◆シャント手術関連　　1
1．表在静脈が全く認められない．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜久木田和丘　江川宏寿　川村明夫＞　　2
2．心機能が著明に低下している症例にバスキュラーアクセスが必要．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜酒井信治＞　　7
3．グラフト移植を行いたいが，
　　　上腕，前腕にグラフトを含め吻合すべき静脈が全くない．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜西田隼人＞　　10
4．大腿部にシャント（グラフトを含め）作成したいが，
　　　どのようなシャントがベストか？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜西田隼人＞　　14
5．多種ある人工血管からどれを選択するか？　その基準は？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜久木田和丘　米川元樹　川村明夫＞　　18
6．内シャントがすぐに閉塞する．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜酒井信治＞　　22
7．透析用のカテーテルがどうしても挿入できない．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜上田俊郎＞　　24

II　◆シャント関連　　29
1．人工血管に感染が生じた．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜土田健司＞　　30
2．表在化動脈への瘤形成で今にも破裂しそうだ．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜土田健司＞　　32
3．表在化動脈からの穿刺部が止血しない．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜安永親生＞　　36
4．グラフトから血清腫が生じた．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜安永親生＞　　39
5．シャント側の手が腫れてきた．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜上田俊郎＞　　41

III　◆Blood Access Interventionに関して　　43
1．PTA施行の際，ガイドワイヤーが通過しない．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜崎久保悦男＞　　44
2．PTA施行の際，ガイドワイヤーは通過したが，
　　　バルーンカテーテルが通過しない．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜崎久保悦男＞　　47
3．動脈吻合部がどうしても拡張できない．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜天野　泉＞　　50
4．stent留置の際，どのような点に注意すべきか？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜天野　泉＞　　51
5．PTA中血管が破裂したのか周辺の腫脹が著明になってきた．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜天野　泉＞　　52

IV　◆透析患者の合併症　　55
A．循環器系　　56
1．血圧低下が著明でドライウエイト（DW）まで除水できない．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜篠田俊雄＞　　56
2．いつも血圧が低く，日常生活に支障がある．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜椿原美治＞　　60
3．除水すると頻拍発作が生じる．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜小岩文彦　原恭子＞　　68
4．高血圧のコントロールがつかない．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜高山公洋　筒井修一＞　　72
5．不整脈のコントロールがつかない．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜小岩文彦　原恭子＞　　77
6．透析中にショックになり，改善しない．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜篠田俊雄＞　　80
7．透析導入直前の腎不全患者に心不全を生じた．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜鈴木康弘　高山公洋＞　　87
8．狭心痛が頻発する．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜大橋宏重＞　　91
9．弁膜症の外科的適応は？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜大橋宏重＞　　97
10．心膜炎が疑われる．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜田部井　薫＞　　102

B．ROD，透析アミロイドーシス関連　　107
1．リンのコントロールがどうしてもつかない．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜溝渕正英　佐藤壽浩　嶋　渡＞　　107
2．経口と静注ビタミンD製剤の使い分けは？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜緒方浩顕　吉田典世＞　　112
3．二次性副甲状腺機能亢進症を合併していないにもかかわらず，
　　　高Ca血症が持続している．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜緒方浩顕　吉田典世＞　　117
4．副甲状腺の局在診断は，どうすればよい？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜角田隆俊＞　　121
5．上皮小体（副甲状腺）摘出術の適応は？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜冨永芳博＞　　125
6．本来ならPTxの適応となるが，
　　　合併症があり全身麻酔はリスクが高い．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜溝渕正英　北端有紀子　嶋　渡＞　　128
7．血管石灰化の評価をどうすればよいか？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜鶴田良成＞　　131
8．骨関節痛が著明．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜木野恭子＞　　135
9．アミロイド腱・関節症の内視鏡治療の適応は？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜今井亮　小野利彦　橋本哲也＞　　140
10．リクセルの適応と効果は？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜阿部貴弥　深川雅史＞　　149

C．呼吸器系　　152
1．肺炎が急激に悪化した．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜柳場悟　草野英二＞　　152
2．透析後に喘息が急激に悪化した．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜本村学　柳場悟　草野英二＞　　157

D．皮膚疾患　　162
1．全身皮膚掻痒症が強い．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜安藤亮一＞　　162
2．難治性の皮疹が全身に出現する．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜安藤亮一＞　　167
3．皮膚の色調が気になる．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜長谷川裕人　秋澤忠男＞　　173

E．消化器系　　175
1．難治性潰瘍を合併．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜小泉博史＞　　175
2．下血，血便がとまらない．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜小泉博史＞　　181
3．便秘がひどい．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜椿原美治＞　　188
4．味覚異常が持続する．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜大伴裕美子＞　　192

F．整形外科　　200
1．ASOによる難治性潰瘍を伴い，疼痛が著明．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜阿部貴弥　深川雅史＞　　200
2．急速に四肢麻痺が進行した．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜大澤　透　今井亮＞　　205

G．感覚器系　　210
1．突然に視力が低下した．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜市川一夫＞　　210
2．突然に聴力が低下した．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜小田稔　秋澤忠男＞　　214

H．神経系　　217
1．頭痛がひどい．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜櫻井祐成　栗原怜＞　　217
2．「下肢の違和感」と，
　　　透析中・透析終了後「下肢のけいれん」が強い．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜栗原怜　櫻井祐成＞　　221
3．意識障害が生じた．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜前田大登　平方秀樹＞　　226
4．めまいがひどい．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜前田大登　平方秀樹＞　　231

I．精神系　　235
1．不穏状態が強くどうしても透析を続行できない．どうしよう？　
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜木野恭子＞　　235
2．夜眠れない．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜宇田　晋＞　　240

J．その他　　243
1．栄養状態が悪化する．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜雑賀保至＞　　243
2．血糖管理ができない．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜半羽慶行　秋澤忠男＞　　248
3．カリウムの管理ができない．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜宇田　晋＞　　253
4．アシドーシスの管理ができない．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜長谷川裕人　秋澤忠男＞　　257
5．透析液の清浄化管理はどうすればよいのか？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜武本佳昭＞　　260
6．肝炎ウイルスキャリア患者に用いた針の針刺し事故を起こした．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜木全直樹　秋葉隆＞　　263
7．肝炎ウイルスの院内感染が疑われる．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜木全直樹　秋葉隆＞　　266
8．原因不明の発熱が続く．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜根木茂雄　秋澤忠男＞　　270
9．透析導入後，透析後の発熱が出現する．どうしよう？
　　　（炎症は認めず，感染は否定的）
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜根木茂雄　秋澤忠男＞　　274
10．透析中に誤って空気が体内へ入ってしまった．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜根木茂雄　秋澤忠男＞　　276
11．血液回路が凝固する，あるいは残血が多い．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜小田稔　秋澤忠男＞　　279
12．原因不明の貧血が進行する．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜高山公洋　植田拓也＞　　282
13．腎嚢胞が腫大して困る．どうしよう？　　
　　　　　　＜乳原善文　田上哲夫　諏訪部達也　星野純一　高市憲明＞　　286
14．多嚢胞化萎縮腎がみつかった．どうしよう？　
　　　　　　＜乳原善文　田上哲夫　諏訪部達也　星野純一　高市憲明＞　　291
15．脂質が高い．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜田部井　薫＞　　295
16．透析患者が妊娠した．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜高津成子＞　　300
17．勃起不全を何とかしたい．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜沼田　明＞　　306
18．透析療法を終了（中止）したい．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜大平整爾＞　　311

V　◆CAPD関連　　317
1．出口感染がどうしても治癒しない．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜窪田　実＞　　318
2．CAPD導入直後にもかかわらず除水ができない．どうしよう？　
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜窪田　実＞　　323
3．CAPD腹膜炎が遷延する．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜川西秀樹＞　　327
4．CAPDよりHD移行後にEPSが生じた．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜川西秀樹＞　　331
5．CAPDとHDの併用．どうしよう？
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜平松　信＞　　337
索引　　343

◆ドキリとした場面の解決体験集◆
進行肺癌の手術
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜久木田和丘　米川元樹　川村明夫＞　　　21
表在化動脈瘤形成部に感染を伴い菌血症に移行した例
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜土田健司＞　　　34
体重増加量の誤計算による血圧低下のインシデント
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜篠田俊雄＞　　　85
狭心痛が頻発する．どうしよう
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜大橋宏重＞　　　96
弁膜症の外科的適応は
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜大橋宏重＞　　101
NSAID服用後自覚症状は全くなく偶然の胸部XPで消化管穿孔が発見された一例
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜小泉博史＞　　180
タール便の出血源が横行結腸のangiodysplasiaであった症例
　　　　　　　　　　　　　　　　　＜小泉博史＞　　187